海口市医疗保障局项目支出绩效评价报告（2023年）

一、基本情况

（一）项目概况    

预算单位 海口市医疗保障局 的项目 医保基金监管和稽查执法属于部门项目，项目概述如下：开展医保基金监管监察、保障基金安全运行的宣传、举报骗保行为奖励、规范使用医保基金知识业务培训等。

医保基金监管和稽查执法项目属于经常性项目，医保基金是人民群众“看病钱”“救命钱”，确保医保基金安全是重大的民生工程，关系到社会安定和广大参保群众的切身利益。我局把打击欺诈骗取医保基金作为首要工作任务，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，深度净化医保基金运行环境，确保医疗保险基金的安全。项目资金均为财政资金。

（二）项目绩效目标

总体目标：有效提升医保基金监管能力

2023年年度目标是：有效提升医保基金监管能力

当年年度目标完成情况：1.开展内审事项3项；2.现有市属定点医疗机构检查率覆盖率100%；3.专项宣传活动场次14场；4.医保基金监管能力优。

二、绩效评价工作开展情况

（一）绩效评价目的、对象和范围

通过对医保基金监管和稽查执法项目开展部门绩效评价，对项目支出的经济性、效率性、效益性和公平性进行客观、公正的测量、分析和评判。

（二）绩效评价的原则、评价指标体系、评价方法、评价标准等

根据《海南省项目支出绩效评价管理实施办法》（琼财绩〔2020〕594号）按照相关性原则、重要性原则、可比性原则、系统性原则、经济性原则等，参照项目支出绩效评价指标体系框架，细化符合项目实际的个性指标，共性指标和个性指标共同构成绩效评价指标体系。绩效评价标准包括计划标准、行业标准、历史标准等，用于对绩效指标完成情况进行比较。我部门采用定量与定性评价相结合的比较法，总分由各指标得分汇总形成。主要采取成本效益分析法、比较法、因素分析法等。

绩效评价的标准：釆取评分和评级相结合的方式，总分设置为100分，等级划分为四档：90（含）-1OO分为优、80（含）-90分为良、70（含）-80分为中、60（含）-70分为低，60分以下为差。

（三）绩效评价工作过程

根据财政部门的通知要求，开展绩效评价工作。确定绩效评价的对象和范围，明确评价对象、评价工作目标及评价要求；了解项目总体情况、绩效评价政策、评价标准，收集相关资料。通过查阅相关的财务会计凭证，了解项目资金收支情况、项目资金到位情况、实际支出情况和财务管理状况；核实和统计相关数据资料，评价该项目预期目标实现情况，分析形成评价报告。

三、综合评价情况及评价结论

2023年度，我局医保基金监管和稽查执法项目在目标设定、决策过程、资金分配、资金到位、资金管理、组织实施、项目效果等方面落实情况较好，部门评价得分97份，评价等次为优。

四、绩效评价指标分析

（一）项目决策情况。

1.为持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法行为，深度净化医保基金运行环境，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，根据省医保局医保基金监管工作要求和我局年度工作计划，按照《海南省财政厅关于进一步优化政府采购营商环境的通知》《海口市医疗保障局采购内部控制规范》等有关规定开展项目采购，委托采购代理机构提供专业咨询服务并组织实施项目采购招标事宜，落实好项目合同签订、款项拨付、项目验收等相关事宜。

2.根据项目设定目标，我局完成了打击欺诈骗保14场次专项宣传活动，对32家定点医疗机构进行了医保基金检查、对上级医保部门移交和我局接到举报案件的核实处理工作，开展“医保基金检查项目”“医保政策推广宣传活动项目”“2023年度海口市医保定点医药机构药品、医用耗材和医疗服务价格监测项目”专项审计项目。

（二）项目过程情况。

 1.项目资金到位情况

预算情况如下：资金总额（财政资金）年初预算数4020000元，资金总额（财政资金）全年预算数4020000元，已全部下达我局，全年执行数3418650元，执行率85.04%。

2.项目资金管理情况

2023年我单位积极探索完善项目管理的有效机制，保证了专项检查项目和打击欺诈骗保专项宣传项目的安全有效运行，确保了各项目顺利实施，取得了明显的效果。项目所需资金均按规定由财政拨款，无自筹资金。项目资金拨付严格审批程序，确保使用的合理性、规范性，会计核算结果真实、准确。根据项目设定目标，我局完成了打击欺诈骗保14场次专项宣传活动；32家定点医疗机构医保基金检查项目，完成了上级医保部门移交和我局接到的举报案件的核实处理工作；完成“医保政策推广宣传活动项目”专项审计工作并出具报告。

此次绩效评价过程中未发现有截留、挤占或挪用项目资金的情况。

3.项目资金使用情况

（1）医保基金检查项目。通过政府采购竞争性磋商的方式选取第三方机构，充分利用信息化手段，针对项目检查的重点，对定点医疗机构的相关数据进行专项筛查，根据数据筛查的重点疑点问题，在市医疗保障局的监督指导下开展病历调取、信息核实等现场核验工作，并将检查情况记录在案，固定提取证据。第三方机构根据现场检查情况核定被检单位违规金额，完成相关检查报告撰写工作，形成专项报告呈报至我局作后续处理。我局将检查报告（初稿）征求被检查医疗机构意见，被检查医疗机构在规定时间内书面反馈意见后，第三方出具正式检查报告，由我局组织相关人员对项目进行验收。

（2）2023年打击欺诈骗保宣传月活动项目。通过竞争性磋商的方式选取第三方机构开展打击欺诈骗保宣传活动。第三方机构根据项目实施计划组织打击欺诈骗保专项宣传活动14场，我局派出专人对其承办的专项宣传活动进行现场监督检查，第三方机构出具专项宣传活动报告，由我局组织相关人员对项目进行验收。

（3）“医保基金检查项目”“医保政策推广宣传活动项目”“2023年度海口市医保定点医药机构药品、医用耗材和医疗服务价格监测项目”专项审计项目。通过挂网方式征集供应商开展专项审计监督工作。“医保政策推广宣传活动项目”专项审计工作已完成，出具审计报告，并通过验收，“医保基金检查项目”“2023年度海口市医保定点医药机构药品、医用耗材和医疗服务价格监测项目”审计工作将于项目完成后10日内出具审计报告。

4.项目管理情况

指导、督导第三方指派检查工作人员按照的要求收集检查工作证据，编制取证记录、工作底稿等。

（1）加强专项检查结果的监督检查，在合同列明相关违约责任，按照《项目合同》条款内容协商解决。

（2）加强专项宣传活动质量的监督检查，主要核对合同内容、基金检查工作开展情况等。对于工作误差较大、问题较多的，我局有权单方面解除合同，相关费用不予支付，今后不再委托其进行相应项目工作。

（三）项目产出情况。

1. 项目的经济性分析

该项目预算金额402万元，当年支出341.865万元，项目实施过程中严格按照项目预算科目进行支付。

2. 项目的效率性分析

（1）项目的实施进度

根据项目设定目标，我局完成了打击欺诈骗保14场次专项宣传活动，对32家定点医疗机构进行医保基金检查，完成了上级医保部门移交和我局接到的举报案件的核实处理工作。“医保政策推广宣传活动项目”专项审计工作已完成，已出具内部审计报告，该项目已通过验收。

（2）项目完成质量

根据项目设定目标，细化任务明细，合理配置资源，建立项目质量管理等制度，确保了专项检查项目和专项宣传活动的质量，项目完成质量较好。

（三）项目效益情况

1.项目预期目标完成程度

2023年，我局已完成打击欺诈骗保14场次专项宣传活动；完成对32家定点医疗机构进行医保基金检查、上级医保部门移交和我局接到举报案件的核实处理工作；开展内部审计事项3项，出具“医保政策推广宣传活动项目”专项审计报告。2023年检查市属定点医疗机构覆盖率完成率达100%。

2.项目实施对经济和社会的影响

通过对定点医疗机构的医保基金使用情况进行专项检查，促进医保基金的管理，维护医保基金的安全，对其中存在的普遍性和个别问题，分析原因，提出具体建议，为下一步有针对性监管提供线索依据，有效打击欺诈骗保行为。

通过组织开展适宜形式、深入人心的集中宣传活动，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医疗机构和参保人员的法治意识，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，达到扩大宣传、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

3.项目的可持续性分析

医保基金监管和稽查执法为经常性工作，通过对定点医疗机构的医保基金使用情况进行专项检查，促进医保基金的管理，维护医保基金的安全。

五、主要经验及做法、存在的问题及原因分析

主要经验及做法：1.局领导高度重视，严格落实公平竞争审查制度和合法性审查流程，落实责任分工。2.各科室密切配合，通力协作，确保工作实效性。3.明确委托责任，加强检查过程、监督指导，确保完成绩效目标。

存在的问题及原因分析：预算执行序时进度较慢，主要原因的基金监管检查覆盖面广，耗时较长，无法在短时间内支付尾款。

六、有关建议

加强过程监督检查，推进项目实施进度。

七、其他需要说明的问题

 无