《关于印发〈海南省日间手术医保支付管理办法(试行)〉的通知》政策解读

 2021年12月9日，海南省医疗保障局、海南省卫生健康委、海南省医疗保险服务中心联合印发了《海南省日间手术医保支付管理办法(试行)〉的通知》(琼医保规〔2021〕14号，以下简称《管理办法(试行)》)，现解读如下：

 一、背景情况

 提高医疗资源使用效率，根据上级有关文件精神，在海医附一院、二院、省人民医院、海口市人民医院等四家医院试点日间手术的基础上，进一步完善医保支付管理，首次向全省所有符合条件的医疗机构开放日间手术备案，方便患者就医，减少就医费用及间接支出。

 二、主要内容

《海南省日间手术医保支付管理办法（实行）》正文共四个部分，主要对日间手术的实施范围、医保支付及结算管理、日间手术实施按病种收付费管理的收付费标准、结算范围、结算原则、工作要求等方面做了明确规定。

(一)关于日间手术的实施范围。需开展日间手术的医疗机构，在国家和海南省日间手术病种目录内优先选择，并将所选病种纳入医保信息维护。符合条件的定点医疗机构自愿开展日间手术需填报《海南省日间手术备案表》，经备案后纳入住院报销范围，备案周期为每半年一次。

 (二)关于日间手术按病种收付费管理的实施范围。从首批省级日间手术医保报销目录中，遴选出已纳入按病种收付费管理以及开展人次数较多的25个日间手术病种作为按病种收付费管理病种。其他没有入选的适宜病种，可在备案后，按照医疗服务项目进行收付费。

 (三)关于日间手术按病种收付费管理的收付费标准。根据日间手术历史费用情况、临床路径成本测算结果、外省支付标准、政策变化等因素综合测算确定了海南省医保定点医院日间手术按病种收付费标准（第一批）25个日间手术按病种收付费标准。列入按病种打包付费管理的日间手术病种，全省采取同病同价；医疗总费用超出打包收付费标准的部分，由定点医疗机构承担，超出标准床位费的部分由患者另付。参保患者按医疗服务项目与定点医疗机构进行结算，除床位费超标准患者自付部分，对患者按项目结算后的个人负担医疗费用与按病种打包医保支付标准付费后的患者个人负担费用，定点医疗机构应按照就低不就高原则进行收费。

 (四)关于日间手术按病种收付费管理的工作要求。各级卫生健康部门要对医疗机构申报日间手术定点的可行性和安全性进行评估和把关，并负责指导定点医疗机构日间手术的医疗质量与安全管理工作。加强对日间手术实施及其病种临床路径执行情况的监督检查，建立并完善日间手术管理制度和技术规范，规范诊疗行为，保障医疗安全与质量，防止过度医疗或医疗不足。各级医疗保障部门负责指导定点医疗机构开展日间手术收付费管理工作。要及时将符合条件的日间手术纳入按病种收付费管理范围，并确定病种收费和医保付费标准。要将日间手术医保按病种支付管理纳入协议管理内容，严格日间手术医保按病种支付管理医疗机构的准入和退出。各定点医疗机构要成立日间手术管理部门或日间手术中心，统筹协调管理日间手术患者，建立日间手术管理制度，规范入出院评估、手术安排、出院指导与随访，以及术后康复与随诊引导等有关工作。