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海口市政府信息公开申请表

依申请公开申请表

政府信息公开申请机关:            〔年〕(琼)第___

 

   

 

工作单位

 

证件名称

 

证件号码

 

联系电话

 

邮政编码

 

联系地址

 

   

 

电子信箱

 

 

 

法人或其他组织

 

 

 

 

 

 

法人代表

 

联系人姓名

 

 

联系人电话

 

 

联系地址

 

 

 

 

电子信箱

 

 

 

所需信息的内容描述

 

所需信息的指定提供载体形式(可多选)

□纸质   □电子邮件 

□若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

 

选 填 部 分

 

所需信息的名称

 

 

所需信息的索引号

 

 

所需信息的用途

 

 

是否申请减免费用

□不申请

□申请。请提供相关证明。

获取信息的方式

□自行领取    □邮寄或传真

□电子邮件    □电话告知

身份证明附件

申请人身份证明材料复印件

委托授权书(有委托代理人的)

申请人:(签名或者盖章)