索 引 号: 00817774-0/2019-16797 分类: 会议纪要    机构分类
发布机构: 市卫生健康委员会 发文日期: 2019年09月12日
名  称: 关于2019年全市民营医疗机构综合质量考核评价工作情况的通报
文  号: 海卫健〔2019〕584号 主 题 词:


关于2019年全市民营医疗机构综合质量考核评价工作情况的通报

市属各民营医疗机构:
    为了正确引导和规范海口市民营医疗机构的办医行为,加快推进我市民营医疗机构规范化、科学化建设,提高民营医疗机构的医疗质量和服务水平,促进民营医疗机构健康发展,进一步改善人民群众的就医感受,提升人民群众和社会满意度,按照海口市卫生和计划生育委员会关于印发《海口市民营医疗机构综合质量考核评价指标体系(试行)》的通知(海卫计[2018]1118 号)、海口市卫生健康委《关于开展2019年民营医疗机构综合质量考评工作的通知》(海卫健〔2019〕193号)相关要求,我委委托海口市医学会组织专
    -1- 家于2019年7月16日至 7月25日对全市28 家民营医疗机构开展了综合质量考核评价工作,现将考核评价工作情况通报如下:
    一、基本情况
    本次考评共组织专家24 名,分为六个组开展考核评价工作。考评前组织专家召开筹备会并进行培训,统一考核评价标准,设计了专家现场记录表、考核评价情况统计表,规定了统一的检查纪律和评分细则,采取现场听取汇报、查看资料、实地检查、核实信息等方式开展考核评价工作。本次应考评28家,实际考评 25家,其中三家因装修、放假、重组等原因歇业。实际考评的25家医疗机构中,开展住院服务的有13家、未开展住院服务的有 11家、仅开展门诊服务的有1家,根据“海口市民营医疗机构综合质量考核评价指标”的考评方案及评分标准,结合实地考评,各医疗机构具体情况如下:
    (一)民营医疗机构综合质量考评情况
    图1应考评28家、实际考评25家、占比89%;未考评3家:汉唐医院交接歇业、海南
    刘智仁医院装修歇业、海南经济学院附属医院放假歇业-2-
     (二)开展住院服务的共有 13家(见附件1),分别是海南南方仁民医院、海口同和医院、海口博生医院、海口健强医院、海口中山医院、海口同仁医院、海口仁心医院、琼山妇产科医院、海口文庄医院、海口友爱医院、海口玛丽医院、海口京华医院、海口欣龙医院。
    图2
    图3
    -3-
     (三)未开展住院服务的医疗机构共 11家(权重得分、见附件2),分别是海口文庄医院府城分院、海南男科妇科疾病治疗中心、海口肤康医院、海南工商职业学院附属医院、海口广济元医院、海南东湖医学美容医院、海口仁爱医院、海南中医药研究所附属琼岛医院、海口中医颈肩腰腿病医院、海口恭和医院和海口互联网医院未开展实体医疗活动。
    图4
    (四)仅开展门诊服务的医疗机构1家:海口中医颈肩腰腿病医院中医颈肩腰腿病爱华中医诊所仅开展了门诊服务,因考评指标多数未涉及,所以未列入本次考评汇总得分。
    二、工作亮点
    (一)依法执业方面-4-
    1.《医疗机构执业许可证》均按期进行校验。
    2.在检查中未发现医疗机构虚设科室、出租承包科室等行为,且均按照核准登记的执业范围开展诊疗活动。
    3.在人员管理方面海口玛丽医院做得最好,专业技术人员名单有明细列表、目录、编码。
    (二)医院管理方面
    1.海口同和医院、海口中山医院、海口博生医院、海口玛丽医院等机构管理制度比较完善,内容全面、表述准确、符合实际。
    2.海口博生医院、海口玛丽医院、海口中山医院、海口肤康医院有自己的医院文化。
    3.有各类人员岗位职责;岗位职责均上墙。
    (三)医疗控费方面
    1.各医疗机构药品和诊疗项目收费标准在门诊、病区等醒目位置有公示。
    2.开通医保的医疗机构均向患者提供住院费用一日清单,以提高收费透明度。
    3.在医疗机构提供的住院病历中未发现重复收费、分解收费、自立收费项目等违规收费现象。
    (四)质量管理方面
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    1.海口同和医院、海南南方仁民医院、海口肤康医院每月对医院医疗质量进行分析、评价,并提出整改措施。
    2.传染病报告均实行网络直报。
    3.放射卫生相关法律、法规和管理制度落实较好。
    4.琼山妇产科医院医院感染管理体系完善,医疗废物和污水管理有专人负责,各项监测完善;海口文庄医院定期开展空气、物表、手、消毒剂监测,污水处理定期开展监测。
    5.海口肤康医院针对 5月份院感专项督查存在问题已进行认真整改。
    6.健强医院药品管理较规范,药房工作人员专业水平较全面。
    (五)服务改善方面
    1.琼山妇产科医院有护理部分工作管理制度;护理部有月工作计划,有质控检查。
    2.便民服务普遍开展比较好。医院服务环境和设施清洁、舒适,服务标识规范、醒目;门诊提供就诊咨询、导诊和其他便民服务,方便患者就诊;窗口管理规范,服务文明快捷。
    三、存在问题及整改要求
    (一)依法执业方面
    存在问题:
    1.考评中发现海南南方仁民医院一名医生本人在该院执业,但执业证书中执业地点不是该院。-6-
    2.在“技术应用”方面,普遍对医疗机构临床技术应用合规合法的内容不知晓。
    整改要求:
    1.未变更执业地点(或未办理多点执业)的医生立即停止在该院执业!
    目前海南南方仁民医院已为该医生办理多点执业。
    2.加强培训医疗机构临床技术应用合规合法的相关内容并落实。相关内容包含:医疗技术临床应用管理办法(2018版)、限制类临床应用的医疗技术(2015)、禁止类医疗技术等。
    (二)医院管理方面
    存在问题:
    1.各医疗机构管理部门不健全,管理人员匮乏。
    2.管理制度不健全。财务管理制度、绩效考核制度、人才培养培训等管理制度欠缺。
    3.安全生产方面:消防知识有培训,但掌握不够,未按要求开展安全生产检查和应急演练,紧急疏散通道不畅通,有的无标识。
    4.特种设备(锅炉、供氧)操作人员无证上岗。
    整改要求:
    1.医疗机构应建立健全管理部门,如院办、医务科、质控等,配备相应人员或兼职人员负责。
    -7-
    2.建立健全医疗机构管理制度,落实管理制度要有记录。
    3.建立完善安全生产管理机构;定期研究部署安全生产工作,每季度至少开展1 次安全生产检查;健全安全生产制度及各类安全生产事故应急处置预案;当年至少开展1次应急演练;组织开展全员安全教育培训;消防设施、设备、预警系统和警示标识充足、完好,配置合理;有专人负责维护管理;紧急疏散通道畅通。
    4.锅炉、供氧、电梯等特种设备按要求进行检验维护,安排人员到相关部门培训特种设备(锅炉供氧)持证上岗人员。
    (三)医疗控费方面
    存在问题:
    1.化验检查阳性率高,但报告值相近。检验报告单格式不规范,报告时间没有具体到时、分,检验者与审核者系同一个人;
    2.大型设备检查较少,在海南南方仁民医院 20份住院病历就只有2份有检查记录。
    3.检查检验结果互认未普遍开展,未运用检查检验结果互认支持第一诊断。
    整改要求:
    1.给患者提供科学严谨的检验报告;检验报告单需双签。
    2.合理给患者进行大型设备检查。-8-
    3.开展检查检验结果互认支持。
    4.杜绝挂床住院、编造病历、伪造检查检验结果等违规行为。
    (四)质量管理方面
    存在问题:
    1.核心制度建立和落实方面存在的问题:
    1.118项医疗质量安全核心制度不完善,没有正式文本,医务人员普遍对18项核心制度知晓率不高,回答不完整。
    1.2很多医院未成立医疗质量管理委员会,没有对医院医疗质量进行月度分析、评价并提出整改措施。
    1.3没有定期开展全员医疗质量安全教育培训。
    1.4没有严格落实医师交接班、术前病例讨论、疑难危重病例讨论、医疗安全不良事件报告等制度。
    1.5未开展临床用血技术。
    2.病房病历质量
    2.1病程不能落实三级查房制度;
    2.2缺少病情谈话单、手术核查表(开展手术的病例);
    2.3归档的住院病历排列顺序不对。
    3.门诊医疗文书质量
    3.1门诊病历普遍无保存,不能提供门诊病历检查;
    -9-
    3.2处方书写不规范,无剂型、无包装规格、使用商品名;
    3.3各类申请单填写不规范、缺项、用铅笔书写、签名不完整;
    3.4对医疗证明文件管理的相关文件不知晓。
    4.院感控制存在的问题(共性问题)
    4.1无院感管理年度工作计划与总结,无相关培训资料。
    4.2对空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂等未按规定频次开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学评价。
    4.3重点部门(手术室、产房、消毒供应室、口腔科等)布局流程、消毒隔离、手卫生等不符合规定。
    5.医疗废物管理方面存在的问题
    5.1建立医疗废物管理制度,但没有专人负责。
    5.2医疗废物暂存间无明显警示标识(部分医院)。
    5.3无使用后的输液塑料瓶转移联单(部分医院)。
    6.未对医疗污水开展定期监测
    海口友爱医院几乎没有开展院感控制、医疗废物管理及医疗污水处理等工作。
    7.药事管理方面存在的问题-10-
    7.1药品贮存不符合要求,缺高风险、近效期标识,需遮光的药品未做到遮光保管;存在药品与非药品混放,口服药、注射剂与中药材、外用药品混放在同一个冰箱。
    7.2处方书写不规范,使用商品名、不写剂型、不写诊断、皮试没有结果记录(部分医院)。
    7.3普遍没有制定本机构抗菌药物供应目录,未向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案。无抗菌药物处方权授权。
    8.麻醉药品管理方面
    使用麻醉药品的民营医疗机构比较少,发现问题如下:
    8.1琼山妇产科医院:手术室麻醉药品没有专册系统;使用记录缺药名、批号和具体日期;余药记录缺少执行人和复核人签名。
    8.2中山医院:麻醉药品未专册登记,未做到双人双锁管理;药房的麻醉药品存放在地下杂货里,不符合贮存条件。
    9.“三合理”落实
    海南男科妇科疾病治疗中心辅助治疗仪使用偏多,费用偏高。
    整改要求:
    1.核心制度建立和落实:
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    1.1结合单位实际建立 18项医疗质量安全核心制度,并有正式文本;
    1.2成立医疗质量管理委员会,每月对医院医疗质量进行分析、评价,提出整改措施。
    1.3定期开展全员医疗质量安全教育培训,并有相关记录和保留原始资料。
    1.4严格落实死亡病例讨论、医师交接班、术前病例讨论、疑难危重病例讨论、医疗安全不良事件报告等制度。
    2.病房病历质量
    2.1医疗文书书写要及时、准确、完整、规范、符合《病历书写基本规范》;
    2.2归档病历整理、装订、保存符合《医疗机构病历管理规定》。
    3.门诊医疗文书质量
    3.1门诊病历书写符合规范;
    3.2门诊登记齐全。
    3.3各类申请单项目齐全,描述清楚;
    3.4医疗证明文件管理符合规范要求,学习并落实医疗证明管理制度。
    4.院感控制-12-
    4.1完成院感管理年度工作计划与总结,开展感染管理知识全员培训。
    4.2对空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂等按规定频次开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学评价。
    4.3重点部门按规定布局流程,消毒隔离、手卫生等符合规定、管理规范。
    5.医疗废物管理
    5.1设专人负责。
    5.2医疗废弃物暂存间设明显的警示标识;
    5.3执行危险弃物转移联单;
    5.4禁止自行处置医疗弃物。
    6.建立医疗污水管理制度,安排专人负责;对医疗污水开展定期监测。
    7.药事管理方面
    7.1药品贮存要符合要求;禁止出现过期药品。
    7.2规范处方书写,落实国家处方审核相关要求,开展处方点评工作。
    7.3制定本机构抗菌药物供应目录,并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案,授予医师抗菌药物处方权限,以正式文件下发。
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    8.加强麻醉药品的管理。
    8.1建立麻醉、精神药品管理组织,指定专职人员负责;
    8.2建立麻醉、精神药品等相应管理制度;麻醉、精神药品安全管理设施符合要求;
    8.3麻醉药品及第一类精神药品处方开具及保存符合要求。
    8.4麻醉药品、第一类精神药品帐物相符。
    9.合理用药、合理检查、合理治疗。
    (五)服务改善方面普遍存在的问题和整改要求
    1.优质护理
    存在问题:
    1.1没有开展优质护理。
    1.2各级护理人员岗位职责不够明确;告病危的病人护理记录单不规范;住院患者未带腕带。
    2.文明创建
    存在问题:
    2.1未全面开展文明城市创建活动。
    2.2未设无障碍卫生间;
    2.3志愿者服务岗-14-
    整改要求:
    2.1积极开展优质护理服务;制定各级护理人员岗位职责,落实到位;住院患者佩戴腕带以便核对患者身份。
    2.2积极开展文明城市创建活动
    2.2.1建立组织机构和工作方案;在显著位置展示行业规范;
    2.2.2宣传普及公共卫生知识,倡导健康文明的生活方式;
    2.2.3完善无障碍设施。设无障碍卫生间,方便行动不便的患者使用。
    2.2.4设学雷锋志愿者服务岗,开展志愿者服务。
    本次对全市民营医疗机构综合质量进行考核评价,原计划考评28家民营医疗机构,实际考评了 25家(其中:平安医院已更名为汉唐医院,正在办理交接手续,暂歇业;刘智仁医院因装修暂歇业;海南经济学院附属医院应放假暂歇业)。综合本次考评结果可以看出,我市民营医疗机构综合质量参差不齐,主要问题在医院管理、医疗质量管理、医疗控费、护理管理、院感管理等方面。民营医院管理人员匮乏。
    在本次督查24家机构中,获得“优秀”等级的机构有 1家:海口玛丽医院(91.6 分);获得“良好”等级的机构共有2家:海口文庄医院府城分院(89分)、海口肤康医院(81.8分);获得合格等级的机构共有 15家:海南南方仁
    -15-民医院(71.5分)、海口同和医院(75.7分)、海口博生医院(70.5分)、海口健强医院(66.5分)、海口中山医院(75.8分)、海口同仁医院(66.6分)、海口仁心医院(64分)、琼山妇产科医院(76.3分)、海口文庄医院(77.5分)、海口京华医院(60.1分)、海南男科妇科疾病治疗中心(62.8分)、海南工商职业学院附属医院(62.7分)、海南东湖医学美容医院(68.3分)、海口仁爱医院(73.2分)、海南中医药研究所附属琼岛医院(74.4分);获得“不合格”等级的机构共有4家:海口欣龙医院(56.6分)、海口中医颈肩腰腿病医院(54.9分)、海口广济元医院(40.5分)、海口友爱医院(32.9分)。
    按照《海口市民营医疗机构综合质量考核评价指标体系(试行)》,我委对本次考核结果为优秀、良好等级的海口玛丽医院、海口文庄医院府城分院、海口肤康医院给予通报表扬;对年度考核结果为不合格等级的海口欣龙医院、海口中医颈肩腰腿病医院、海口广济元医院、海口友爱医院给予通报批评。
    四、下一步的工作要求
    医疗质量安全管理工作是医疗机构管理的核心,关系人民群众的身心健康和生命安全,关系医疗机构的社会声誉和良好形象。各医疗机构特别是民营医疗机构要高度重视,要严格落实十八项核心制度,进一步加强医疗质量管理,建立健全医疗质量各项管理制度,加强医德医风、职业道德、法律法规教育,不断提高医疗质量和服务水平。-16-
     各民营医疗机构针对检查中发现的问题,可以立即整改的,要立行立改;对需要一段时间才能整改到位的,要列出整改措施及整改时间表,于2019年9月25日前报海口市卫生健康委医政科;各民营医疗机构务必在2019年11月30日前完成整改工作;我委将组织督导组对各医疗机构的整改情况进行复查。
    附件:1.2019年全市民营医疗机构综合质量考核评价明
    细表(开展住院服务)
    2.2019年全市民营医疗机构综合质量考核评价明
    细表(未开展住院服务)
    海口市卫生健康委员会
    2019年9月12日
    (此件主动公开;联系人:吴亮,电话:68707046)
    海口市卫生健康委员会办公室
    2019年9月12日印发
    -17-


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